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Dengue

Aspectos Clínicos

A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde infecções inaparentes até quadros de hemorragia e choque, podendo evoluir para a morte.

Dengue Clássica

O quadro clínico é muito variável. A primeira manifestação é a febre alta (39º a 40º), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem, com freqüência, da idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente, nas crianças, que, caracteristicamente, apresentam um quadro de manifestações inespecíficas com destaque para a dor de garganta, diarréia e rubor facial. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A presença de manifestações hemorrágicas não é exclusiva da FHD. É importante diferenciar os casos de dengue clássico com manifestações hemorrágicas dos casos de FHD. A doença tem uma duração de cinco a sete dias. Com o desaparecimento da febre, há regressão dos sinais e sintomas, podendo ainda persistir a fadiga.

Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)

Os sintomas são semelhantes aos da dengue clássica, porém, evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas. Os casos típicos de FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração.

Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a Prova do Laço Positiva.

Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dia da doença, na maioria vezes, precedido por dores abdominais. O choque é decorrente do aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti-choque apropriada.

Classificação da FHD definido pela OMS, quanto ao grau de gravidade:
Grau I - Febre + Prova do laço positiva
Grau II - grau I + pequenas hemorragias espontâneas
Grau III - Presença de Choque, pulso rápido e fraco, PA baixa
Grau IV - Choque profundo, ausência de PA e pulso imperceptível

Aspectos Gerais

Agente Etiológico
O vírus da dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: Den - 1, Den - 2, Den - 3 e Den - 4..

Vetores Hospedeiros
Os vetores são mosquitos do gênero Aedes, popularmente conhecido como pernilongo da dengue. Nas Américas (Norte, Central e do Sul), o vírus da dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem - Aedes aegypti - homem.

O Aedes albopictus é o vetor de manutenção da dengue na Ásia, mas, até o momento, não foi associado à transmissão da doença nas Américas.

Modo de Transmissão
A transmissão se faz pela picada da fêmea do mosquito. De 8 a 12 dias após ter sugado, o mosquito está apto a transmitir a doença. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções para uma pessoa sadia, nem através da água ou alimento.

Período de Incubação
O período de incubação da doença varia de 3 a 15 dias sendo, em média, de 5 a 6.

Período de Transmissibilidade
A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (período de viremia). Esse período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade por outro sorotipo (cruzada ou heteróloga) existe de 3 a 6 meses. A suscetibilidade em relação à Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) não está totalmente esclarecida. Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência:
1. relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas;
1. na teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infecções seqüenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue, num período de 3 meses a 5 anos. Nesta teoria, a resposta imunológica na segunda infecção é exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doença;
1. uma hipótese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam fatores de risco às teorias de Halstead e da virulência da cepa. A interação desses fatores de risco promoveria condições para a ocorrência da FHD:
a. Fatores individuais: menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, presença de doenças crônicas (diabetes, asma brônquica, anemia falciforme), preexistência de anticorpos e intensidade da resposta imune anterior.
a. Fatores virais: virulência da cepa circulante e sorotipo viral que esteja circulando no momento.
a. Fatores epidemiológicos: existência de população suscetível, presença de vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado entre 3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, seqüência das infecções (Den-2 secundário aos outros sorotipos) e ampla circulação de vírus.
Embora não se saiba qual o sorotipo mais patogênico, tem-se observado que as manifestações hemorrágicas mais graves estão associados ao sorotipo Den-2. A suscetibilidade individual parece influenciar a ocorrência de FHD. Além disso, a intensidade da transmissão do vírus da dengue e a circulação simultânea de vários sorotipos também têm sido considerados fatores de risco.

Diagnóstico Laboratorial

Exames Específicos

Isolamento
É o método mais específico para determinação do arbovírus responsável pela infecção. A coleta de amostra deverá ser feita em condições de assepsia o mais precocemente possível, no máximo, até o quinto dia do início dos sintomas.

Sorologia
Existem várias técnicas que podem ser utilizadas no diagnóstico sorológico do vírus da dengue, incluindo os de inibição de hemaglutinação (HI), fixação de complemento (FC), neutralização (N) e Elisa de captura de IgM (MAC-Elisa,Umelisa). Os três primeiros exigem amostras pareadas de soro de casos suspeitos e a confirmação é demorada. Os testes de captura de IgM são os mais úteis para vigilância, porque requer, na maioria dos casos, somente uma amostra de soro, e os exames são simples e rápidos. Baseiam-se na detecção de anticorpos IgM específicos aos quatro sorotipos do vírus da dengue. O anticorpo IgM anti-Dengue se desenvolve rapidamente, podendo ser detectado após o quinto dia do início da doença, tanto nas primoinfecções quanto nas reinfecções.

Coleta e Conservação das Amostras
A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende do cuidado durante a coleta, manuseio, acondicionamento e envio de amostra. Durante a coleta, devem ser retirados 10 ml (mínimo 6 a 8 ml) de sangue (sem anticoagulante) e colocados em tubo estéril e fechado. Depois da retração do coágulo, centrifugar a 1.500 rpm por 10 minutos, para separar o soro. O soro deverá ser conservado a temperaturas máximas de -70ºC (para isolamento do vírus) e -20º c (para detecção de anticorpos). O transporte da amostra para o laboratório deve ser feito em isopor com gelo. Quando o tempo de transporte for maior que 24 horas, enviar a amostra congelada em isopor bem fechado e com gelo reciclável. Os tubos ou frascos encaminhados ao laboratório deverão ter rótulo com nome completo do paciente e data da coleta da amostra, preenchido a lápis para evitar que se torne ilegível ao contado com a água.

Exames Inespecíficos

Dengue Clássica:
Hemograma: a leucopenia é achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia é observada ocasionalmente.

Febre Hemorrágica da Dengue - FHD:
Hemograma: a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destacam-se a concentração de hematócrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3).
Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e a -antiplasmina.
Bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: aminotransferase aspartato sérica (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico-oxalacética - TGO) e aminotransferase alanina sérica (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico pirúvica - TGP).

Diagnóstico Diferencial

Dengue Clássica
Considerando que a dengue tem amplo aspecto clínico, as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são: gripe, rubéola, sarampo e outras infeções virais, bacterianas e exantemáticas. É raro o aparecimento de sintomas respiratórios (coriza, tosse, dor de garganta). Se estiverem presentes sem exantema, a suspeita é de gripe ou resfriado.

A febre com exantema, sintomas respiratórios e a presença de linfonodos palpáveis, principalmente os retro-cervicais, faz pensar mais em rubéola.

A febre com Koplik, conjuntivite, coriza intensa, tosse, exantema sequencial (1º dia, dor de cabeça; 2º dia, parte superior do tronco e membros superiores; 3º dia, tronco inferior e membros inferiores), faz pensar mais em Sarampo.

A febre com exantema (pele em lixa), amigdalite purulenta, língua saburrosa pode ser Escarlatina.

No exantema máculo-papuloso com evolução para hemorrágico, pensar nas ricketsioses (epidemiologia positiva para carrapatos na Febre Maculosa) e na meningococcemia.

Deve-se pesquisar os sinais clássicos da síndrome de irritação meníngea (rigidez de nuca, os sinais de Kernig e Brudzinski), pois a febre alta, a cefaléia e vômitos são sintomas comuns aos dois quadros, meningites e dengue.

Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)
No início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do terceiro ou quarto dia, com choque endotóxico decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia. As doenças a serem consideradas são: leptospirose, febre amarela, malária, hepatitite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.

Os exames específicos para estas doenças devem ser solicitados a critério médico.

Tratamento

Dengue Clássica
Não há tratamento específico. A medicação é apenas sintomática, com analgésicos e antitérmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos, já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas e acidose.

Febre Hemorrágica da Dengue
Os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia da doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou não houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial.

Características do Transmissor da Dengue

O vetor da dengue é o Aedes aegypti, inseto altamente doméstico, inteiramente relacionado à população humana. O Aedes aegypti também é o principal vetor urbano da febre amarela. Está presente na África, Ásia e Américas. È originário provavelmente do continente africano.

Características e Ciclo Evolutivo do Vetor

Pernilongo preto com listras e manchas brancas é mais escuro que o pernilongo comum.
A fêmea pica preferencialmente durante o dia. Quando imaturo, desenvolve-se em água relativamente limpa e parada. As fêmeas põem seus ovos preferencialmente em recipientes artificiais como plantas em água, pratos de vasos, latas, garrafas, pneus, caixas d'água e outros reservatórios de água. Seus criadouros naturais são ocos de árvores, cascas de coco, bromélias ornamentais, água acumulada em folhas secas caídas no chão, nas calhas e outros.
Adapta-se bem ao ambiente urbano porque:
·encontra condições favoráveis para desenvolver-se (abundância de criadouros, escassez de predadores);
·tem muita afinidade pelo sangue humano.
Pode dispersar-se facilmente entre países, estados e municípios por meio de comercialização de recipientes (criadouros) secos, com ovos firmemente aderidos às paredes.
Transmite a DENGUE, A FEBRE AMARELA e outras viroses.
O tempo de evolução do Aedes aegypti, de ovo até mosquito adulto, varia com a temperatura e a disponibilidade de alimento. Em condições ideais (temperatura elevada e alimentação adequada), esse período se completa em 9 a 13 dias.
O adulto vive aproximadamente 20 dias, mas, em condições ambientais ótimas, pode chegar a 35 dias.
Obs: Os ovos são bastante resistentes a períodos de seca e baixas temperaturas, podendo permanecer viáveis à reprodução nestas condições até um ano. Um percentual das larvas já nasce infectada, pelo mecanismo de transmissão vertical ou transmissão vertical ou transovariana.

Ações de Controle
No município, em 2001 foram confirmados 4055 casos autóctones. Os sorotipos de vírus circulantes são o DEN-1 e DEN-2. Em 2001, foram feitas 3 pesquisas larvárias e quatro ciclos de tratamento censitário no ano (50 ciclo em curso) representando 3.560.126 imóveis tratados, com média de 850.000 imóveis tratados por ciclo. Na última pesquisa larvária realizada por meio do levantamento de índice predial (LI) realizado em maio/2001, o índice predial bruto foi de 1,04%.
Para facilitar o acompanhamento e avaliação dos trabalhos desenvolvidos, foi construído um sistema de informações em rede, pela Prodabel e o Serviço de Controle de Zoonoses.
As ações que o município realiza são:
-pesquisa larvária (LI) - realizado de forma amostral em 6,6% de seus imóveis.
-tratamento focal - aplicação bimensal de larvicida dentro dos criadouros dos mosquitos em 100% do território no município.
-peri focal - aplicação de inseticida, adulticida, nas paredes dos criadouros, como medida complementar ao tratamento focal.
-espacial - feito somente em época de epidemia como forma complementar para interromper a transmissão da dengue, visando a eliminação das formas adultas do vetor.
-monitoramento vetorial com armadilhas de ovoposição (ovitrampas)
-orientação à população

CRIADOUROS DE Aedes aegypti MAIS COMUMENTE ENCONTRADOS NOS DOMICÍLIOS E MEDIDAS RECOMENDADAS:

Caixa d'água:
·Com tampa original: observar se está bem tampada
·Sem tampa: anotar tamanho, formato e marca e entrar em contato com o centro de saúde ou SOS-Saúde.
·Tampada com telha de amianto, lona etc. entrar em contato com o centro de saúde ou SOS- Saúde.

Objetos que acumulam água:
·Quintal, pequeno volume: remoção SLU durante coleta domiciliar;

Grandes depósitos propícios a foco (ferro-velho, borracharia etc.):
·Entrar em contato com o SOS Saúde ou com o centro de saúde;

Vasos de plantas comuns ou plantas aquáticas dentro e fora de casa:
·Lavar as paredes internas para impedir a proliferação do pernilongo ou colocar areia (não acumular água acima da areia);

Depósitos tampados (filtros, moringas, caixa d'água, tambores, utensílios de cozinha e outros depósitos vedados):
·Lavar periodicamente

Tanques, cisternas abandonadas e tambores destampados:
·Entrar em contato com o SOS - Saúde ou com o centro de saúde.

Calhas e Telhados:
·Manter limpo, retirando folhas secas para evitar acúmulo de água.

Depósito de água para pequenos animais:
·Limpeza a cada dois dias, no mínimo, escovando a lateral do recipiente.

Vaso Sanitário, ralo de banheiro, banheiras em desuso:
·Entrar em contato com o SOS Saúde ou com o centro de saúde.

Caixa de gordura aberta:
·Tampar e fazer limpeza habitual

Cacos de vidro em muro:
·Quebrá-los, evitando o acúmulo de água.

Bebedouro e suporte de água mineral:
·Seja feita a limpeza periodicamente.

Reservatório (bandeja) que armazena a água do descongelamento da geladeira:
·Descongelar e limpar sempre.

Garrafas de vidro:
·Esvaziar e colocar de boca para baixo.

Garrafas e latas descartáveis:
·Furar no fundo antes de jogar no lixo

Pneus usados:
·Entrar em contato com o SOS - Saúde. Em local fechado, e secos, não são problema.

Folhas e troncos que acumulam água (bananeiras e bromélias), oco de árvores e de pedras:
·Orientar o morador para que faça furos no encontro das folhas para que não acumulem água.

Piscinas em desuso (sem cloração):
·Entrar em contato com o SOS-Saúde:

Piscina em uso constante:
·Limpar periodicamente.

Lonas plásticas para cobertura (caixa-d'água, lajes, tambores etc.):
·Entrar em contato com o SOS-Saúde ou com o centro de saúde.

Depósito de água para bovinos (atenção: equinos e animais exóticos não podem ingerir água tratada com inseticida):
·Entrar em contato com o SOS-Saúde:

Lajes de abrigo de ônibus (acumulando água):
·Entrar em contato com o SOS-Saúde. Devem ser limpos.

Lajes com água empoçada:
·Orientar o morador para que faça o escoamento desta água.

Lajes de construção paralisada:
·Entrar em contato com o SOS-Saúde.

Aquário de peixes:
·Limpar periodicamente.

Casacas de frutas (côco):
· Quebrar e eliminar.

Sucatas:
· Entrar em contato com o SOS-Saúde.

Quando a orientação for no sentido de o morador entrar em contato com o SOS-Saúde, favor informar o endereço completo e explicar a situação, solicitando a visita do agentede campo, para que ele faça uma avaliação do problema e tome as providências necessárias. O telefone do SOS - Saúde é 3277.77.22. Todos os centros de saúde estão orientados para assumir o encaminhamento ou resolução destes problemas.

Se tiver alguma dúvida mande um e-mail para a equipe "Na Medida do Possível"...-> namedidadopossivel@bol.com.br

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